Breast Cancer in Men: About Two Cases
Melissa Velilla Contreras,1 Jackie Shum Tien,2 Jaime Ávila Cárdenas3 y Reynaldo Arosemena4
1 Residente de tercer año de Dermatología.
2 Residente de primer año de Dermatología.
3 Médico especialista de Dermatología.
4 Médico especialista de Dermatología.
Hospital Santo Tomás, Panamá.
RESUMEN:
El cáncer de mama es una neoplasia poco frecuente en hombres, representa menos de 1% de todos los cánceres que afectan a este sexo y del total de cáncer de mama en general. La fuerte asociación de esta enfermedad con la mujer provoca bajos índices de sospecha en el hombre, que muchas veces pueden ser mal diagnosticados y tratados, lo que conlleva a un pronóstico sombrío en aquellos que se presentan en un estadio avanzado. La presentación clínica, los métodos diagnósticos y el tratamiento son similares al de la mujer, pero en general el pronóstico es peor por el poco tejido mamario que permite una invasión linfática precoz. Presentamos los casos de dos pacientes con cáncer de mama con un diagnóstico retrasado, por
lo que hacemos énfasis en la importancia de su consideración en hombres.
Palabras Clave: cáncer de mama en hombres, prevención, diagnóstico precoz, mastectomía, pronóstico.
ABSTRACT:
Breast cancer is an uncommon neoplasia in men with less than 1% of the cases reported in this gender and of the total number of cases diagnosed. The association of this disease with women causes a low suspicion in men that can lead to misdiagnosis and mistreatment, and lead to a somber prognosis in those presenting with an advanced stage. The clinical features, diagnostic methods and treatment are similar to those in women but in general, it carries a worse prognosis because of the scarce breast tissue that allows for an early lymphatic invasion. Herein, we report two male patients with breast cancer diagnosed late, and emphasize the importance of considering this entity in men.
Key Words: male breast cancer, prevention, early diagnosis, mastectomy,
prognosis.
Introducción
El cáncer de mama masculino es una enfermedad poco frecuente, representa menos de 1% de todos los cánceres en el hombre y menos de 1% de los cánceres de mama diagnosticados a nivel mundial.1 La edad media de diagnóstico es a los 67 años, y la incidencia ha aumentado alrededor de 26% en los últimos 25 años.2
En el hombre se han relacionado los siguientes factores de riesgo: desórdenes hormonales (hiperestrogenismo y/o una deficiencia en la síntesis o acción de la testosterona), antecedentes familiares (cáncer de mama u ovario en familiares de primera y segunda línea) y mutaciones de determinados genes predisponentes (genes brca1 y brca2).3 Se reporta un aumento en el riesgo de padecer esta patología en las familias en las que se ha identificado bcra2 en el cromosoma 13q.4 Cabe anotar que los únicos factores con asociación demostrada son los genéticos, pero sólo de 15 a 20% de los hombres con cáncer mamario tienen historia familiar de cáncer de mama y ovario.5
Presentamos dos casos diagnosticados en el Hospital Santo Tomás, los cuales consideramos de gran interés dada la baja prevalencia de esta enfermedad en la literatura, así como los escasos reportes en nuestro país.
Caso clínico
Caso 1
Se trata de un paciente de 52 años, carpintero, procedente de la provincia de Chiriquí, sin antecedentes patológicos personales y familiares, quien consultó por dermatosis que afectaba el hemitórax izquierdo, caracterizada por una tumoración exofítica, irregular, de superficie rosada y ulcerada que deformaba el complejo areola-pezón, con aparición de nódulos satélites ipsilaterales y adenopatías axilares (figura 1), de aproximadamente un año de evolución. El paciente refirió que había comenzado como una lesión nodular dura de color piel. Previamente había acudido a atención primaria y fue tratado como infección de tejidos blandos, sin mejoría alguna.
Se efectuó biopsia incisional del área exofítica y escisión de uno de los nódulos. La histopatología con tinción de hematoxilina-eosina (h-e) informó: carcinoma ductal de alto grado, patrón sólido predominante con pleomorfismo nuclear moderado, más de 10 mitosis en 10 campos de alto poder, necrosis focal e invasión linfática (figura 2).
Con base en estos hallazgos, el paciente fue remitido a una institución oncológica de referencia para manejo especializado.
Caso 2
Paciente de 53 años, procedente de la Ciudad de Panamá, sin antecedentes patológicos personales y familiares, referido a nuestro Servicio de Dermatología por una dermatosis localizada en la mama derecha caracterizada por una neoformación exofítica, eritematoviolácea, con áreas friables y otras hiperqueratósicas que deformaba por completo el complejo areola-pezón (figura 3). La lesión tenía ocho meses de evolución y, de forma similar al caso anterior, había acudido a atención primaria con una lesión nodular de tamaño pequeño que fue tratada como una infección de tejidos blandos; tampoco mostró mejoría. Al momento de la consulta, no presentaba adenopatías axilares palpables, asintomático y sin signos de daño sistémico.
Con el diagnóstico de trabajo de un cáncer de mama se realizó una biopsia incisional de la lesión, cuya histopatología reportó carcinoma ductal infiltrante. Se describió como un adenocarcinoma poco diferenciado con patrón de densas láminas de células atípicas dispuestas en la dermis reticular e invasión vascular y linfática. La inmunohistoquímica dio reacción positiva para el receptor de estrógenos y progesterona (figura 4).
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Con este diagnóstico, el paciente fue referido al Instituto Oncológico Nacional para estudios de extensión y manejo apropiado.
Discusión
Aunque en ambos sexos el carcinoma de mama comparte ciertas características, se han descubierto diferencias notables. En casos familiares de cáncer mamario masculino predominan alteraciones del brca2 en lugar de mutaciones brca1. El síndrome de Klinefelter es el factor de riesgo más importante.2
Frente a la sospecha clínica, lo primero para abordar el diagnóstico de cáncer de mama del paciente se basa en la asociación de las siguientes herramientas: examen físico riguroso, imágenes (mamografía bilateral y/o ultrasonido) e histología mediante una biopsia Core, biopsia incisional o biopsia excisional.3 Algunos autores sostienen que el ultrasonido no aporta mayor información ni ofrece ventaja sobre la mamografía, por lo que su uso básicamente se limita a caracterizar mejor la imagen, evaluar el estado ganglionar y abordar la toma de biopsia.6,7
Es importante resaltar que la presentación habitual, en 75% de los casos, es un nódulo duro y fijo en la región subareolar con daño del pezón. La presencia de adenopatía axilar es el principal factor pronóstico.8
En los casos que exponemos aquí no se reportaron antecedentes familiares de cáncer de mama, ni femenino ni masculino. Ambos pacientes presentaron inicialmente una lesión nodular dura con posterior deformidad del complejo areola-pezón; durante el diagnóstico, en uno de los pacientes se observaron adenopatías axilares. Estos aspectos clínicos concuerdan con lo descrito en la literatura científica. En cuanto al estudio histopatológico, el método diagnóstico utilizado fue la biopsia incisional de la lesión exofítica, y en uno de los casos, escisión de uno de los nódulos satélite. Los resultados reportaron un carcinoma ductal de alto grado e infiltrante. En hombres la variante histológica más común es el carcinoma ductal infiltrante (84.6%), seguido del carcinoma papilar (16%). El carcinoma lobular (1.8%) es poco común. Aproximadamente 80% son positivos para receptores de hormona, lo cual coincide con nuestro segundo caso; 15% es positivo para el receptor del factor de crecimiento epidérmico 2 (her2) y 4% son triple negativos (receptor de estrógeno, progesterona y her2).
El bajo índice de sospecha de esta neoplasia en hombres puede retrasar el diagnóstico, como ocurrió con nuestros pacientes, quienes tenían un tiempo prolongado de evolución con este padecimiento y no hubo la sospecha apropiada en la atención primaria. Cuando acudieron a nuestro Servicio, uno ya presentaba adenopatías axilares, lo cual es un factor negativo para el pronóstico.
Similar al estudio de Javier Ángel y colaboradores, así como con series de casos reportados en diversos países,9 uno de nuestros pacientes fue diagnosticado en un estadio avanzado. En general, el diagnóstico de los tumores mamarios en hombres ocurre de manera tardía; en este sentido, la demora para asistir a la consulta médica se ha relacionado con el desconocimiento de esta patología y con los prejuicios que tiene la persona.3,9
El tratamiento es multimodal: mastectomía con disección axilar o determinación de ganglio centinela, y de acuerdo con los factores de pronóstico, se administrará radioterapia y hormonoterapia/quimioterapia.6
Generalmente el manejo quirúrgico es mastectomía con vaciamiento axilar o biopsia del ganglio centinela. Debido a que 90% de los tumores son receptores hormonales positivos, el tamoxifeno es una terapia adyuvante estándar. Las indicaciones para la radioterapia y la quimioterapia son similares a las del cáncer de mama femenino y se orienta según la etapa clínica.2,3 Para la enfermedad metastásica, la terapia hormonal es el tratamiento principal, pero la quimioterapia también puede ser paliativa.2
Respecto al pronóstico, al igual que en la mujer, se considera que los factores más importantes para la recurrencia local, la supervivencia global y la supervivencia específica de la enfermedad son el tamaño tumoral y el daño ganglionar. En algunos estudios se considera que también son relevantes el alto grado histológico y el estado de los receptores hormonales.7 Cabe anotar que la localización central del cáncer mamario en el hombre le brinda un pronóstico peor, pues al tener menor cantidad de parénquima mamario, la invasión linfática axilar es precoz.10
Debido a la rareza de la enfermedad y la falta de una cultura de prevención, en general el diagnóstico se hace en etapas tardías. Sin embargo, en la evaluación de los pacientes según edad y estadio, la tasa de supervivencia es similar a la de las mujeres.
A partir de la presentación de estos casos, instamos al reconocimiento oportuno de esta entidad y fomentar el autoexamen mamario en hombres, así como informar sobre signos de alarma y cuán importante es un diagnóstico precoz para generar un efecto favorable en la esperanza de vida.
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