Basal cell carcinoma of unusual location: a case report and review 

Regina Zubiría Fernández,¹ Marcela Ivette Muñoz Camacho,² Karina Scarlett Lira Tognola³ y Mauro Garibaldi Bernot⁴

1 Residente de tercer año de Medicina Interna
2 Médico adscrito al Servicio de Dermatología
3 Residente de primer año de Patología
Residente de segundo año de Cirugía Plástica y Reconstructiva
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Ciudad de México

Resumen

El carcinoma basocelular es una de las neoplasias malignas más frecuentes en la piel, su principal factor de riesgo es la exposición a radiación ultravioleta y, por lo tanto, la topografía típica son las áreas fotoexpuestas; mientras que su presentación a nivel axilar es sumamente rara, con menos de 70 casos reportados en la literatura en todo el mundo. Presentamos el caso clínico de una mujer de 93 años, con dos carcinomas basocelulares nodulares simultáneos, el primero en la región cigomática derecha, una zona fotoexpuesta; y el segundo en la axila derecha, una localización inusual. Ambos tratados con resección quirúrgica.

Palabras clave: axila, carcinoma basocelular, localización infrecuente, tumores de la piel.

Abstract

Basal cell carcinoma is one of the most frequent cutaneous malignancies. The main risk factor is exposure to ultraviolet radiation and therefore, the classic topography is sun-exposed areas, while its presentation at the axillary region is extremely rare with less than 70 cases reported in the literature. We report a 93-year-old woman with two simultaneous nodular basal cell carcinomas, the first one in the right zygomatic region, a sun-exposed area; and the second one in the right axilla, an unusual location, both treated surgically.

Keywords: axilla, basal cell carcinoma, unusual location, skin neoplasms.

Introducción

El cáncer de piel representa una de las neoplasias más frecuentes, ocupa el sexto lugar a nivel mundial después del cáncer de mama, pulmón, colorrectal y próstata.1 En 2020 se reportó una incidencia estimada de cáncer de piel no melanoma de 1 198 073 casos (6.2%), donde el carcinoma basocelular (cbc) es el tipo más frecuente, abarca hasta 80 a 90% de las neoplasias queratinocíticas, con un incremento en su incidencia anual de 10%.1,2 La gran mayoría se desarrolla en áreas fotoexpuestas, y su aparición es poco frecuente en áreas no expuestas a rayos ultravioleta (uv).2

Describimos el caso de una paciente que presentó dos carcinomas basocelulares de manera simultánea, uno en la mejilla derecha y el segundo a nivel axilar, una localización infrecuente.

Caso clínico

Se trata de una paciente de 93 años, fototipo ii de Fitzpatrick, sin enfermedades crónico-degenerativas ni antecedentes patológicos relevantes para el padecimiento actual. Acudió a consulta porque presentaba dos “verrugas”, una en la mejilla derecha y otra en la axila derecha. En el interrogatorio dirigido refirió dos años de evolución, con crecimiento progresivo hasta la dermatosis actual. Había recibido tratamiento con esteroides tópicos, sin mejoría clínica; asintomática.

En la exploración física se encontró una dermatosis localizada en la mejilla derecha, caracterizada por una neoformación exofítica, cupuliforme, bien definida y eritematosa, de aproximadamente 6 mm de diámetro. También tenía una segunda dermatosis en la axila izquierda, caracterizada por una neoformación en placa, bien definida, indurada, eritematosa, con bordes perlados, de aproximadamente 2.2 × 1.3 cm (figura 1). En la dermatoscopia de ambas lesiones se identificaron áreas blanco brillantes sin estructuras, así como múltiples telangiectasias. En el resto de la exploración física, sin hallazgos relevantes.

Se realizó biopsia escisional por huso con margen de
3 mm de la lesión de la mejilla, con reporte histológico de carcinoma basocelular sólido con bordes y lechos quirúrgicos libres. Para la lesión axilar se hizo biopsia incisional por punch de 4 mm, con los mismos hallazgos histológicos, por lo que se solicitó interconsulta en el Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva para la resección quirúrgica completa, con margen de 6 mm y se realizó cierre directo por planos, sin complicaciones (figura 2).

En el estudio histológico de la pieza quirúrgica tomada en el área de Cirugía Plástica, se encontraron múltiples nidos de células basaloides de aspecto monomorfo, delimitados por empalizada periférica. En el centro de los nidos se alternan áreas sólidas y dilataciones quísticas con mucina en su interior. Las áreas sólidas mostraron células con núcleos hipercromáticos, con ocasionales cuerpos apoptóticos y figuras de mitosis. Los nidos se encontraban separados por un estroma fibromixoide. Se concluyó diagnóstico histológico de carcinoma basocelular nodular (figura 3).

Discusión

El cbc es el cáncer de piel más frecuente en la actualidad. En México se estima una prevalencia de 3.9 casos por cada mil habitantes,3 usualmente se presenta entre la séptima y octava décadas de la vida, con un tiempo promedio de evolución al momento del diagnóstico de 33.5 meses.1,3,4 Nuestra paciente sale del rango de edad media, sin embargo, el tiempo promedio de evolución correlaciona con lo encontrado en la literatura.

Figura 1. Lesión en la axila izquierda..

Figura 2. Lesión axilar izquierda de 2.2 × 1.3 cm.

Figura 3. Proliferación en nidos de células basaloides, con dilatación quística intramural y estroma fibromixoide circundante (h-e 10×).

Figura 3. Dermatofitoma en dermatoscopia.

Existen múltiples factores de riesgo para su desarrollo. Los principales que se han descrito en la literatura son los fototipos i y ii de Fitzpatrick, antecedente personal o heredofamiliar de neoplasia cutánea, edad, inmunosupresión y, el de mayor relevancia, la exposición a la radiación uv.5,6 Derivado de esto, la localización más frecuente del cbc son las zonas fotoexpuestas, de ellas, 65.4% se originan en la cabeza y el cuello, específicamente en el dorso nasal y la región cigomática, siguiendo en orden de frecuencia el tronco y las extremidades (30.1%).7,8

Recientemente se describió el cbc de localización infrecuente, el cual es un término controvertido por la falta de consistencia en cuanto a la definición de “infrecuente” o “atípico”.8 En una investigación retrospectiva llevado a cabo en 2009 en Argentina, Abeldaño y colaboradores9 estudiaron un total de 873 cbc, de los cuales únicamente 36 (4.12%) se encontraron en topografías infrecuentes, definieron como “áreas no fotoexpuestas tales como abdomen, antebrazo, muslo, mano, escroto, ingle, glúteo, pie, vulva, axila, rodilla, palma, hueco poplíteo y pliegue interdigital del pie”.9

Hasta ahora se han reportado aproximadamente 70 casos de esta neoplasia a nivel axilar, con una prevalencia estimada de 0.17% por cada 10 mil casos.10-12 Sin embargo, se cree que esta prevalencia está subestimada ya que no existe ningún estudio sistemático del carcinoma basocelular específicamente en axila.13-15 De acuerdo con este concepto, la región axilar se considera una de las más infrecuentes.15

Existen múltiples teorías que intentan explicar la razón por la que esta neoplasia cutánea puede ocurrir en zonas no expuestas a radiación uv,16,17 una de ellas es la presencia de diversos factores oncogénicos que podrían estar implicados en su comportamiento biológico, como los descritos clásicamente: dermatitis previas, trauma crónico, uso de medicamentos fotosensibilizantes (tetraciclinas, sulfonamidas, fluoroquinolonas y fenotiazidas),4 inmunosupresión, antecedente de lesiones benignas (nevo sebáceo, queratosis seborreica, quiste epidérmico, dermatofibromas y nevo congénito),18 genodermatosis, exposición a sustancias carcinogénicas como el arsénico, cicatrices por quemaduras y piel previamente radiada.19

La manera de realizar el diagnóstico de cbc de localización infrecuente no cambia con respecto a los cbc de localización típica, no obstante, el retraso en el mismo se ha visto asociado con un aumento en la incidencia de enfermedad metastásica.20,21 Tampoco se ha descrito una diferencia en cuanto al tratamiento, ya que la cirugía micrográfica de Mohs continúa siendo de elección para los cbc de alto riesgo,22,23 sin embargo, en nuestro caso no contamos con ella, por lo que se decidió realizar una resección quirúrgica completa con margen amplio.

Realizamos una revisión de la literatura (tabla 1) en la que encontramos 66 reportes de caso de carcinomas ba-
socelulares a nivel axilar. La edad promedio reportada
fue de 61.5 años, con un tiempo de evolución promedio de 33.3 meses de las lesiones. También se puede observar una distribución equitativa entre sexos, y la topografía informada con mayor frecuencia es la axila derecha,3,7,8,10-13,18,24-30 sin embargo, es importante resaltar que dicho dato no se especifica en la gran mayoría de los reportes de caso. Nuestra paciente se aleja del promedio de edad, ya que tiene 93 años. El tiempo de evolución es similar al encontrado en nuestra revisión de la literatura con 24 meses desde la aparición de las lesiones. Sólo en 19 casos se reportan factores de riesgo,3,10,12,13,18,19,31 el más común es el antecedente de tumor cutáneo recurrente.19,28,31 En el caso de nuestra paciente, únicamente presentaba edad avanzada y fototipo ii de Fitzpatrick como factores de riesgo.

El carcinoma basocelular axilar es una de las localizaciones más infrecuentes, con una prevalencia estimada de 0.17% por cada 10 mil casos. El diagnóstico inicial es clínico, y para el diagnóstico definitivo siempre será necesario el estudio histológico. El tratamiento de elección es quirúrgico sin importar su localización.

Se sabe que existe una asociación importante entre el diagnóstico tardío y el aumento en la incidencia de enfermedad metastásica. Creemos que es de suma importancia reportar patologías con tan baja incidencia, con el fin de recordar que no debemos descartar un cbc sólo porque se presenta en alguna localización infrecuente.

Por otro lado, no se ha encontrado una asociación concluyente que explique la presentación de los cbc en áreas protegidas por el sol; una de las principales teorías es el antecedente de ciertos factores de riesgo con potencial oncogénico, sin embargo, en nuestra revisión de la literatura 51.5% de los artículos reportan ausencia de los mismos. Es necesario realizar un análisis causal más asertivo con una base de datos específica hacia el cbc axilar.

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