Quick guideline to keloid scar management

Alejandra Angulo Rodríguez¹ y Daniel Alcalá Pérez² y Roberto Arenas³

1 Residente de Dermatología 2 Dermatólogo y dermatooncólogo, jefe del Servicio de Dermatooncología y Cirugía Dermatológica Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Ciudad de México

Resumen

Las cicatrices queloides son alteraciones fibroproliferativas derivadas de un cambio en el proceso de cicatrización. Actualmente no existen guías internacionales para su manejo, por lo que en ocasiones son un reto terapéutico. Realizamos una revisión de la literatura sobre las terapias no invasivas, inyectables y quirúrgicas disponibles, con el objetivo de proponer una guía rápida de tratamiento. Presentamos un flujograma que muestra la evaluación y manejo que ha dado resultados favorables para los autores.

Palabras clave: alteraciones fibroproliferativas, cicatrices queloides, cicatrización.

Abstract

Keloid scars are fibroproliferative disorders derived from an alteration in the healing process. To date, there are no international guidelines for their management, reason why sometimes they become a therapeutic challenge. We review the recent literature including the noninvasive, injectable, and surgical treatments available, with the aim of providing a quick treatment guideline. We present a flowchart displaying keloid scar management practiced by the authors.

Keywords: fibroproliferative disorders, keloid scars, wound healing process.

Introducción

Las cicatrices queloides son tumores fibroproliferativos comunes y benignos, que resultan de una alteración en el proceso de reparación de heridas, con proliferación descontrolada de fibroblastos y acumulación aberrante de fibras de colágeno.1

En ocasiones su manejo se puede convertir en un reto terapéutico, pues ninguna terapia elimina de forma completa y permanente todas las cicatrices queloides. No obstante, se ha demostrado que mediante un abordaje multimodal se logran mayores tasas de resolución y disminución en las recidivas.2

El objetivo de esta revisión es ofrecer una visión amplia sobre las opciones terapéuticas disponibles y proponer una guía rápida de tratamiento que facilite su manejo, ya que existe la necesidad de encontrar terapias más efectivas y duraderas.

Epidemiología

Las cicatrices queloides ocurren en todos los grupos étnicos, pero principalmente en hispanos, asiáticos y afroamericanos, en quienes se reporta entre 4.5 y 16%, mientras que en caucásicos se presenta en menos del 1%. Son más frecuentes en las mujeres, fototipos oscuros y edades entre los 10 y 30 años.3,4

Patogénesis

El origen de las cicatrices queloides es incierto, pero se cree que existe una predisposición familiar y genética, ya que estudios sobre el antígeno leucocitario humano (hla) en poblaciones asiáticas sugieren una posible asociación de ciertos haplotipos como factores de alto riesgo para su desarrollo. Adicionalmente se ha propuesto una relación hormonal, lo que explica su empeoramiento durante el embarazo y el predominio en mujeres y jóvenes.5,6

La patogénesis de las cicatrices queloides involucra alteraciones en cualquiera de las fases del proceso de cicatrización: hemostasia, inflamación, proliferación o remodelamiento. Esto induce la activación de fibroblastos, miofibroblastos, queratinocitos, melanocitos, mastocitos y células endoteliales, que culmina en la activación de citosinas inflamatorias y factores de crecimiento, como el factor de crecimiento transformante beta (tgf-β), el factor de crecimiento vascular endotelial (vegf), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (pdfg) y las interleucinas 6, 8 y 10 (il-6, il-8, il-10). Como resultado, de manera persistente y descontrolada aumentan la síntesis de fibras colágeno tipo i, la fibronectina, la elastina, los glucosaminoglicanos y los proteoglicanos.7-10

Cuadro clínico

Las cicatrices queloides pueden surgir en cualquier topografía, pero los lóbulos de las orejas, el cuello, el esternón, el tercio superior de la espalda, los hombros y las extremidades inferiores son las zonas más propensas a desarrollarlas debido a que son sitios frecuentes de estiramiento y tensión. De acuerdo con su patrón de crecimiento y forma, son de esparcimiento superficial o de superficie elevada, en forma de mariposa, champiñón o coliflor.11

La superficie de las cicatrices queloides es gruesa y brillante, del color de la piel, eritematosa o violácea, asociadas con dolor en la región central y prurito en la periferia. A diferencia de las cicatrices hipertróficas, su crecimiento supera los límites de la lesión ya que se extiende hacia la piel sana, que ocasionalmente genera restricción del movimiento. No presentan regresión espontánea y se asocian con secuelas cosméticas importantes (tabla 1).12-14

Diagnóstico

El diagnóstico de las cicatrices queloides es clínico, aunado al antecedente de un traumatismo previo en la región, como picaduras de insectos, inyecciones de vacunas, lesiones quirúrgicas, quemaduras, piercings, tatuajes o algunas condiciones inflamatorias de la piel, como acné, foliculitis, herpes zóster e hidradenitis supurativa (figura 1).15

Figura 1.A) Cicatrices de superficie elevada en el tórax anterior; B) cicatriz de esparcimiento superficial en el hombro.

Histológicamente, las cicatrices queloides se caracterizan por una capa reticular con células inflamatorias, abundantes fibroblastos, angiogénesis y depósitos de fibras gruesas de colágeno hialinizado. El estudio histopatológico no es indispensable, pero es útil para descartar otras entidades como el siringoma condroide, el dermatofibrosarcoma protuberans y el xantogranuloma juvenil.16,17

Tratamiento

El objetivo del manejo de las cicatrices queloides es reducir la inflamación, el dolor y el prurito, mejorar la apariencia estética y prevenir la recurrencia. La vigilancia se debe realizar cada tres meses durante 18 a 24 meses, con el fin de detectar y tratar de manera oportuna las recidivas.18

A continuación se exponen los tratamientos disponibles y algunas terapias emergentes (tabla 2).

Figuras 2. Inyección intralesional de corticosteroides.

Terapia no invasiva

Terapia compresiva

La terapia compresiva de heridas con vendajes o dispositivos de compresión actúa al inducir isquemia, lo que altera la actividad de fibroblastos y promueve la degradación de colágeno. Es útil como medida preventiva en la formación de cicatrices, principalmente en pabellones auriculares tras su escisión quirúrgica.

Se debe utilizar durante un periodo aproximado de seis a 24 meses, manteniendo una presión de 24-30 mmhg, ya que presiones mayores pueden ocasionar necrosis tisular. Su principal desventaja es la incomodidad de los dispositivos, lo que disminuye el apego terapéutico.9,19

Gel de silicona

La silicona aumenta la hidratación del estrato córneo e inhibe la síntesis de factores de crecimiento, esto facilita la regulación de fibroblastos y la producción de colágeno. Se encuentra disponible en gel o láminas con gel autoadheribles, y pueden aplicarse a partir de las dos semanas del traumatismo hasta por dos a 12 meses. Su utilidad preventiva es mayor que la terapéutica.20,21

Terapia intralesional

Corticosteroides: acetónido de triamcinolona

Los corticosteroides intralesionales ejercen una acción an-
tiinflamatoria, antiprolifertiva, inmunosupresora y vasoconstrictora, con lo que disminuyen la síntesis de colágeno y glucosaminoglucanos, lo que inhibe la proliferación de fibroblastos y degenera la colágena.22

El acetónido de triamcinolona es la primera línea de tratamiento en cicatrices queloides en monoterapia o en combinación con otras terapias inyectables. Se usa en concentraciones de 10 o 40 mg/ml con un intervalo entre aplicaciones de cuatro a seis semanas. En dosis bajas no tiene efectos adversos, sin embargo, su uso prolongado ocasiona atrofia y discromías. En monoterapia se reporta una recurrencia de 33 a 50% en uno a cinco años (figura 2).23

5-fluorouracilo (5-fu)

El 5-fluorouracilo es un antineoplásico, análogo de pirimidinas que inhibe la enzima timidina sintasa. Bloquea la proliferación de fibroblastos, induce su apoptosis e inhibe la síntesis de colágeno tipo i.

Se aplica en dosis de 1.5-5 mg/ml con un intervalo entre aplicaciones de cuatro semanas durante varios meses. En monoterapia tiene una recurrencia de 45 a 78%, por lo que se recomienda utilizarlo en combinación con acetónido de triamcinolona, así la tasa de recurrencia disminuye considerablemente. Es una alternativa cuando otras terapias no han funcionado.24

Bleomicina

La bleomicina es un glicopéptido aislado de Streptomyces verticillus, utilizado como agente citotóxico por sus propiedades anticancerígenas, con actividades antivirales y antibacterianas, que induce la apoptosis y reduce la síntesis de colágeno.

Se puede inyectar directamente en las cicatrices en concentraciones de 1.5 mg/ml de dos a seis veces por mes, con dosis que varían entre 0.1-6 ml. Su eficacia se ha comparado con el acetónido de triamcinolona, demostrando ser igualmente efectivo, pero se reserva para casos refractarios a corticosteroides.25

Terapia quirúrgica

Escisión quirúrgica

La cirugía de cicatrices queloides mediante rasurado o plastia en z es el tratamiento de elección en cicatrices queloides de gran tamaño y cuando las terapias previas han fracasado. Puede ocasionar cicatrices mayores, y en monoterapia tiene una recurrencia de 45 a 100%, por lo que siempre debe utilizarse junto con alguna de las otras opciones terapéuticas disponibles.26,27

Otras terapias

Imiquimod tópico

El imiquimod es un inmunomodulador con propiedades antitumorales, que disminuye las citocinas inflamatorias y fibrogénicas al incrementar las concentraciones de interferón alfa.

La crema al 5% se aplica de una a tres veces al día sobre la herida de un sitio quirúrgico durante cuatro a 24 semanas; puede ocasionar hiperpigmentación, eritema o irritación.28

Mitomicina c (mc) tópica

La mitomicina c es un derivado del Streptomyces caespitosus que tiene propiedades antineoplásicas y antiproliferativas. Inhibe la síntesis de fibroblastos y la replicación celular mediante el bloqueo de la transcripción de adn a arn.

Se aplica sobre la piel durante tres a cinco minutos con un material absorbente que se sumerge en mitomicina c en una concentración de 1 mg/ml. El procedimiento se realiza después de la escisión quirúrgica y se repite a las tres semanas; disminuye las recurrencias de cero a 33% en seis meses.29,30

Criocirugía

La criocirugía induce daño vascular y necrosis. El criógeno empleado es nitrógeno líquido mediante técnica de contacto directo o spray. Se completan ciclos de congelamiento-descongelamiento entre 10 y 30 segundos. Su mayor utilidad es con corticosteroides intralesionales, se ha reportado recurrencia de 15% a los 43 meses. Sus desventajas son la formación de ampollas, dolor y discromías.31,32

Radioterapia

La radioterapia inhibe la proliferación de fibroblastos y la angiogénesis. Es útil como adyuvante después de la intervención quirúrgica, reduce la tasa de recurrencia de 15 a 25%. Los resultados se optimizan si se realiza dentro de las primeras 24 horas después del rasurado, con una dosis total de 15 gray. Se desaconseja su uso en mujeres embarazadas y en niños menores de 12 años por el riesgo de carcinogénesis.33

Láser CO2

El láser ablativo de dióxido de carbono emite una luz infrarroja con una longitud de onda de 10 600 nm, vaporizando el agua de los tejidos. Para la erradicación de cicatrices queloides se utiliza junto con corticosteroides intralesionales durante seis meses, con una recurrencia de 15.4%.34

Terapias emergentes

Se han propuesto múltiples terapias para el manejo de las cicatrices queloides, sin embargo, se requieren investigaciones adicionales para establecer su eficacia y modo correcto de uso (tabla 3).35

Discusión

El tratamiento multimodal de cicatrices queloides es superior a la monoterapia, por lo que se recomienda optar por combinaciones terapéuticas.36 En nuestra experiencia, las cicatrices queloides responden favorablemente a terapias conservadoras, sin embargo, los casos recidivantes ameritan un manejo más agresivo.

Los corticosteroides intralesionales son la primera línea de tratamiento en cicatrices pequeñas y medianas en cualquier topografía. En nuestro medio, se infiltra dexametasona de depósito en solución de 4 mg/ml o acetónido de triamcinolona de 10 o 40 mg/ml. Se utilizan agujas
de insulina de 6 mm, se deja 1 cm entre cada inyección,
y se repite el procedimiento cada cuatro a seis semanas. Ante la ausencia de respuesta terapéutica en los primeros seis meses, se cambia el medicamento infiltrado por 5-fluorouracilo o bleomicina, con las mismas indicaciones.

En caso de no presentar mejoría, se opta por manejo quirúrgico que es el tratamiento de primera elección en cicatrices grandes. Se puede realizar escisión simple mediante rasurado, y en casos específicos la técnica de
plastia en z. Para optimizar el resultado clínico, durante el transoperatorio se aplican inyecciones intralesionales con corticosteroides o criocirugía, seguidos del uso de técnicas de compresión. Esta última se mantiene durante tres meses, y luego de su retiro se continúa con corticosteroides intralesionales.

Los casos resistentes al manejo previamente descrito se consideran recidivantes y se favorecen con rasurado de la cicatriz, seguido de radioterapia.

El seguimiento de los pacientes con cicatrices queloides se hace durante largos periodos, valorando posibles recurrencias. El tratamiento finaliza cuando se logra que las cicatrices sean planas y suaves, además de observar la remisión del prurito y del dolor (figura 3).

Conclusiones

El manejo de las cicatrices queloides puede convertirse en un reto terapéutico, generando alteraciones funcionales y psicológicas para los pacientes. Contamos con muy pocas terapias disponibles, cuya eficacia se limita por los altos índices de recurrencia.

Esta revisión ofrece una propuesta de evaluación e intervención para tratar las cicatrices queloides de acuerdo con la experiencia de los autores y lo descrito en la literatura, sin embargo, se requieren estudios adicionales que comparen las distintas intervenciones para obtener resultados más precisos.

Figura 3. Flujograma: evaluación y manejo de cicatrices queloides.

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