Mycoses in diabetic patients. Epidemiological data during the period 2012-2022 at the mycology section at Dr. Manuel Gea González General Hospital

Paulina Nundehui Cortés-López,¹ Diana Vega-Sánchez,²Eder R. Juárez-Durán² y Roberto Arenas³

1 Médico pasante de Servicio Social
2 Micólogo adscrito
3 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología
Hospital General Dr. Manuel Gea González 

Resumen

Antecedentes: los pacientes con diabetes presentan alteraciones en la inmunidad celular, esto los hace más susceptibles a desarrollar micosis.

Objetivo: analizar las micosis superficiales, subcutáneas y oportunistas relacionadas con la diabetes en pacientes de la Sección de Micología del Hospital General Dr. Manuel Gea González durante el periodo 2012-2022.

Metodología: estudio retrospectivo y observacional. Para la selección de casos se eligió a personas con diabetes y diagnóstico de micosis confirmado por examen directo y/o cultivo micológico, en el estudio se incluyó a 810 sujetos.

Resultados: las dermatofitosis ocuparon el primer lugar, y las formas clínicas más frecuentes fueron la onicomicosis distrófica total y la tiña de los pies por Trichophyton rubrum. Las infecciones por Candida spp. más comunes fueron candidiasis genital e intertrigo. En las micosis subcutáneas hubo tres casos de cromoblastomicosis y un caso de esporotricosis. Se registraron 18 casos de mucormicosis, la forma clínica predominante fue rinoorbitaria y el agente más aislado fue Rhizopus spp.

Comentario: la alta frecuencia de las micosis encontradas en este informe destaca la importancia de su identificación clínica, así como la necesidad de confirmar el diagnóstico mediante técnicas micológicas.

Palabras clave: diabetes, micosis, dermatofitosis.

Abstract

Background: patients with diabetes are more susceptible to the development of mycoses due to alterations in cellular immunity.

Objective: to analyze mycoses associated with diabetes mellitus at the Mycology Section of the Dr. Manuel Gea González General Hospital from 2012 to 2022.

Methodology: retrospective and observational study. 810 subjects with diabetes and diagnosis of a mycoses, confirmed by a mycological test were included.

Results: dermatophytoses mainly onychomycosis and tinea pedis were the most frequent. Trichophyton rubrum and Candida spp. were the main etiological agents. In subcutaneous mycoses there were three cases of chromoblastomycosis and one case of sporotrichosis. Also 18 cases of mucormycosis were found and, the most isolated agent was Rhizopus spp.

Comment: the high frequency of mycoses found in this report, highlights the importance of their clinical identification, and the need of mycological tests to confirm the diagnosis.

Keywords: diabetes, mycoses, dermatophytosis.

Introducción

La diabetes es un problema de salud pública en todo el mundo;1 en México, en el año 2020 pasó a ser la tercera causa de defunciones, y el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (inegi) reportó que esto equivale a 14% del total de defunciones (1 086 743) ocurridas en el país durante ese tiempo, de las cuales 52% ocurrieron en hombres y 48% en mujeres.2,3

Este trastorno metabólico crónico es ocasionado por niveles elevados de glucosa en sangre, como resultado de la incapacidad de las células β pancreáticas para producir insulina o por una utilización ineficaz de ésta por las células del cuerpo.4

De forma muy general, se puede clasificar dentro de las siguientes categorías:

1. Diabetes tipo 1, ocasionada por una destrucción autoinmune de las células β pancreáticas.
2. Diabetes tipo 2, provocada por una pérdida progresiva no autoinmune de la adecuada secreción de insulina por las células β pancreáticas, relacionada con síndrome metabólico.
3. Otras causas de diabetes, como la diabetes monogénica, diabetes neonatal, inducida por fármacos, entre otras.
4. Diabetes gestacional diagnosticada en las semanas 24 a 28 de gestación en una paciente previamente sana.

En la diabetes, la inmunidad celular se suprime en la producción de citocinas como il-1β, il-1, il-6, ifnγ y tnf-α necesarias para el reconocimiento de patógenos.5,6 Aunado a esto, la hiperglucemia provoca inhibición en el reclutamiento de leucocitos, y la penetración de microorganismos se potencia por la neuropatía diabética, una complicación microvascular que correlaciona los altos niveles de glucosa en sangre de forma crónica.5-8

Objetivos

Analizar las micosis presentes en pacientes con diabetes atendidos en la Sección de Micología y brindar información epidemiológica.

Metodología

Se realizó un estudio retrospectivo y observacional. Se seleccionaron pacientes de cualquier edad con diagnóstico de diabetes al momento de la consulta y diagnóstico de micosis confirmado por examen directo y/o cultivo micológico en la Sección de Micología del Hospital General Dr. Manuel Gea González durante el periodo 2012-2022. Los criterios de exclusión fueron la ausencia de diagnóstico de diabetes, registro incompleto en la base de datos, infecciones causadas por bacterias, examen directo y cultivo micológico negativos. Posterior a la eliminación de candidatos, en el estudio se incluyó a 810 personas (diagrama 1).

Como métodos diagnósticos, a todos los pacientes con sospecha clínica de micosis se les realizó examen directo con koh-negro de clorazol y cultivo micológico.

Resultados

De los 810 participantes que presentaron infecciones micóticas y diabetes, 455 fueron mujeres (56%) y 355 hombres (44%) (gráfica 1), 98% de ellos presentó diabetes tipo 2 y sólo 2% diabetes tipo 1. La moda de edad se encontró entre la quinta y sexta década de vida en 32% de los casos.

La concordancia entre el diagnóstico clínico presuntivo y los exámenes directos con koh-negro de clorazol fue de 91%, sólo 9% resultó negativo. Los hallazgos encon-
trados con mayor frecuencia en los exámenes directos fueron filamentos en 87%, filamentos con esporas 2% (figura 1) y filamentos cenocíticos 2%.

En cuanto a los cultivos micológicos, 67% fueron negativos, 33% de los cultivos restantes fueron positivos, los agentes micológicos más aislados de forma global fueron T. rubrum con 46% y Candida spp. con 39%.

Las dermatofitosis fueron los diagnósticos más realizados en 91% de los pacientes, dentro de éstos, la variedad más común fue la onicomicosis distrófica total en 49% (figuras 2 y 3), seguida de la onicomicosis subungueal distal en 21% y tiñas de la piel lampiña en 11% (gráfica 2).

Diagrama 1. Criterios de elegibilidad.

Gráfica 1. Clasificación por sexo.

Figura 2. Pie diabético con onicomicosis distrófica total.

Figura 3. Dermatofitoma en dermatoscopia.

Gráfica 2. Micosis superficiales.

Gráfica 3. Micosis subcutáneas y oportunistas

El 99% de las onicomicosis se localizaron en las uñas de los pies y sólo el 1% en las uñas de las manos. Los agentes más comunes causantes de estas micosis superficiales fueron Trichophyton rubrum con 90% y Candida spp. en 8%, éste último se aisló en las uñas de las manos. Otros agentes menos frecuentes fueron Trichosporon spp. presente en cuatro casos, Acremonium spp. en tres pacientes con onicomicosis distrófica total, T. mentagrophytes, T. tonsurans, E. floccosum, Fusarium spp., Aspergillus spp., Scopulariopsis spp. y la coinfección entre Candida spp. y T. rubrum, así como Chrysosporium spp. y T. rubrum, cada uno aislado en sólo una ocasión (tabla 1).

Con respecto a las tiñas de la piel lampiña, 52% correspondió a tiña de los pies, 31% a tiña del cuerpo y 13% a tiña de la ingle, el agente más aislado fue T. rubrum.

Las infecciones por Candida spp. se registraron en 41 pacientes con diagnósticos de: candidiasis genital 73% e intertrigo 27%, C. albicans fue la más aislada, no obstante, identificamos otras especies como Nakaseomyces (antes Candida) glabrata, C. tropicalis, C. krusei por chrom-Agar® y sólo un caso de C. lipolytica identificada mediante biología molecular.

Se registraron siete casos de otomicosis causados por Candida spp., A. flavus y A. fumigatus. Por este último agente tambien un caso de aspergiloma pulmonar y un absceso micótico por A. tubingensis.9

Tabla 1. Agentes etiológicos de onicomicosis reportados en la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González

En cuanto a las micosis subcutáneas, registramos tres casos de cromoblastomicosis por Fonsecaea pedrosoi y Cladosporium spp., uno de los cultivos no presentó aislamiento micológico, sólo se tuvo registro de un caso de esporotricosis con aislamiento de Sporothrix schenckii (gráfica 3).

Durante este periodo registramos 18 casos de mucormicosis, de los cuales la forma clínica predominante fue rinoorbitaria, en todos los casos se reconocieron hifas cenocíticas en el examen directo y en los cultivos sólo 22% resultaron positivos, los hongos aislados fueron Rhizopus spp., Rhizomucor spp. y Mucor spp.

Discusión

La diabetes es un factor de riesgo para el desarrollo de diferentes micosis.10 Dogra y colaboradores11 informaron que los pacientes tenían 2.5 más probabilidad de presentar onicomicosis que los sujetos control.11

La onicomicosis es la enfermedad más frecuente de las uñas, representa 30% de las infecciones fúngicas,12 en la población con diabetes se ha reportado entre 32.5 a 57.6%.12-14 Se considera que más de 90% de las onicomicosis son causadas por los dermatofitos T. rubrum y
T. mentagrophytes. Las levaduras y hongos filamentosos no dermatofitos abarcan alrededor del 7% de las infecciones fúngicas de las uñas.14,15

Fuentes y Chimal15 señalan que las infecciones cutáneas ocurren en 20 a 50% de los pacientes con diabetes tipo 2, y que, dentro de éstas, las candidiasis son indicadoras tempranas de la enfermedad, y que la queilitis angular es la forma clínica más común en los niños, en las mujeres la vulvovaginitis y en hombres la balanitis.15

En Venezuela, el equipo de García16 estudió a 80 pacientes: 40 con diabetes tipo 2 y un grupo control conformado por 40 personas sin antecedentes conocidos de diabetes, al igual que nosotros, encontraron que las dermatofitosis ocuparon el primer lugar, la onicomicosis fue la forma clínica más frecuente.16

En México, Arenas17 menciona que las dermatofitosis se encuentran entre los 10 primeros lugares de consulta dermatológica. Y se ha observado que 80.9% son causadas por T. rubrum; T. mentagrophytes se presenta entre 5 a 8%, E. floccosum se observa entre 3 a 8%.17

Nosotros encontramos una mayor prevalencia de diabetes y micosis en mujeres, con edades comprendidas entre 10 a 90 años, con un pico en el grupo poblacional de 51 a 60 años. En nuestro estudio las dermatofitosis también ocuparon el primer lugar, la forma clínica más frecuente fue la onicomicosis distrófica total y T. rubrum el agente causal más aislado en los cultivos.

Hernández y colaboradores18 llevaron a cabo un estudio retrospectivo, observacional de casos y controles en un hospital de asistencia pública de Ciudad de México en el periodo comprendido de 2000 a 2015, incluyó a 162 pacientes, 56 de ellos presentaban micosis pulmonar. Los microorganismos aislados fueron Histoplasma capsulatum (25%), Aspergillus fumigatus (19.6%) y Coccidioides immitis (17.85%).18 En nuestros resultados, sólo encontramos un caso de aspergiloma pulmonar provocado por A. fumigatus.

Por otro lado, se reconoce que la diabetes es el factor de riesgo más importante para desarrollar mucormicosis, esta infección fúngica es causada por hongos mucorales, entre los más comunes se encuentran Rhizopus, Mucor y Rhizomucor.19

El pH ácido generalmente encontrado en estados de cetoacidosis diabética (cad) es un medio fértil para la formación de esporas, la inmunosupresión mejora la expresión de esporas de ligandos fúngicos como coth y proteína reguladora de la glucosa 78 (grp-78) de las células del endotelio que permite la angioinvasión y la necrosis tisular.20 Los pacientes con diabetes mal controlada muestran un mayor compromiso rinoorbitario cerebral.21 Las especies de Rhizopus tienen un sistema activo de cetona reductasa que favorece su crecimiento en ambientes ácidos y ricos en glucosa.22,23 Lo anterior corresponde con los datos observados en nuestro estudio, a lo largo de estos 10 años reportamos 18 casos de mucormicosis en pacientes diabéticos.

En nuestra experiencia, el diagnóstico clínico tuvo una gran precisión, el mayor porcentaje de concordancia con el diagnóstico se obtuvo a través del examen directo. En
la gráfica 2 enlistamos las micosis superficiales diagnosticadas.

Conclusiones

La alta frecuencia de las micosis encontradas en esta investigación destaca la importancia de su identificación clínica, es necesario confirmar el diagnóstico mediante técnicas microbiológicas debido a los efectos secundarios de los tratamientos antifúngicos, además, las consecuencias de no tratar las micosis en este tipo de pacientes pueden tener consecuencias fatales.

El examen directo es el método diagnóstico más barato, permite obtener resultados diagnósticos más rápidos en comparación con los cultivos, que pueden tardar semanas.

El reconocimiento, diagnóstico y tratamiento oportunos contribuyen a mejorar la calidad y disminuir su carga de morbimortalidad en la atención de estos pacientes, en quienes se ha demostrado una mayor susceptibilidad a las micosis.

Bibliografía

1. Davies M, Roda V, Collins B et al., Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ada) and the European Association for the Study of Diabetes (easd), Diabetes Care 2022; 45(11):2753-86.
2. Instituto Nacional de Estadística y Geografía (inegi), Estadísticas a propósito del Día Mundial de la Diabetes, datos nacionales, comunicado de prensa: 645/21;2021. Disponible en: https:// www.inegi.org.mx/contenidos/saladeprensa/aproposito/2021/ EAP_Diabetes2021.pdf.
3. Basto A, López N, Rojas R et al., Prevalencia de prediabetes y diabetes en México. Ensanut 2022, Salud Pública Mex 2023; 65:S163-8.
4. ElSayed N, Aleppo G, Aroda V et al., 2. Classification and diagnosis of diabetes: standards of care in diabetes 2023, Diabetes Care 2023; 46(Suppl 1):S19-40.
5. Berbudi A, Rahmadika N, Tjahjadi AI et al., Type 2 diabetes and its impact on the immune system, Curr Diabetes Rev 2020; 16(5):442-9.
6. Martínez N, Ketheesan N, Martens G et al., Defects in early cell recruitment contribute to the increased susceptibility to respiratory Klebsiella pneumoniae infection in diabetic mice, Microbes Infect 2016; 18(10):649-55.
7. Daryabor G, Atashzar M, Kabelitz D, Meri S et al., The effects of type 2 diabetes mellitus on organ metabolism and the immune system, Front Immunol 2020; 11:1582.
8. Wang X, Ota N, Manzanillo P et al., Interleukin-22 alleviates metabolic disorders and restores mucosal immunity in diabetes, Nature 2014; 514(7521):237-41.
9. Frías de León M, Rosas de Paz E, Arenas R et al., Identification of Aspergillus tubingensis in a primary skin infection, J Mycol Med 2018; 28(2):274-8.
10. Saunte D, Holgersen J, Haedersdal M et al., Prevalence of toenail onychomycosis in diabetic patients, Acta Derm Venereol 2006; 86:425-8.
11. Dogra S, Kumar B, Bhansali A et al., Epidemiology of onychomycosis in patients with diabetes mellitus in India, Int J Dermatol 2002; 41:647-51.
12. Rich P, Onychomycosis and tinea pedis in patients with diabetes, J Am Acad Dermatol 2000; 43:S130-4.
13. Alrauosh H, Ababneh A, Bakri F et al., Prevalence and associated factors of toenail onychomycosis among patients with diabetes in Jordan, Curr Diabetes Rev 2023; 10:2174.
14. Segundo L, Sierra K y Arenas R, Onicomicosis en la población diabética: importancia de las complicaciones, tratamiento y prevención, Dermatologíacmq 2021; 19(3):289-94.
15. Fuentes A y Chimal M, La importancia de la piel en la diabetes mellitus, Medicina e Investigación 2015; 3(1):61-73
16. García L, Richard N, Pérez M et al., Frecuencia de micosis superficiales: estudio comparativo en pacientes diabéticos tipo 2 y en individuos no diabéticos, Investigación Clínica 2005; 46(1):65-74.
17. Arenas R, Micología médica ilustrada, México, McGraw-Hill, 2019, pp. 67-99.
18. Hernández A, Camerino A, Colín Y et al., Micosis pulmonares en pacientes con diabetes mellitus. Características clínicas y factores de riesgo, Rev Iberoam Micol 2020; 37(2):53-7.
19. Vazheva G, Zisova L, Becheva E et al., In search of dermatophytes: frequency and etiology of fungal infections in patients with and without diabetes mellitus, Folia Med (Plovdiv) 2022; 64(6):922-31.
20. Steinbrink J y Miceli M, Mucormycosis, Infect Dis Clin North Am 2021; 35(2):435-52. doi: 10.1016/j.idc.2021.03.009.
21. Anand V, Alemar G y Griswold J, Intracranial complications of mucormycosis: an experimental model and clinical review, Laryngoscope 1992; 102:656-62.
22. Sengupta I y Nayak T, Coincidence or reality behind mucormycosis, diabetes mellitus and covid-19 association: a systematic review, J Mycol Med 2022; 32(3):101257.
23. Satish D, Joy D y Ross A, Mucormycosis coinfection associated with global covid-19: a case series from India, Int J Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2021; 7:815.