Introducción

Las onicomicosis son infecciones del aparato ungueal ocasionadas por hongos dermatofitos, levaduras y mohos.1,2,3

Las onicomicosis son uno de los motivos de consulta dermatológica más frecuentes. La prevalencia mundial varía de 2.7% en el Reino Unido a 10% en los Estados Unidos.1,2,4,5,7
En México, las dermatofitosis ocupan 5% de la consulta dermatológica y las onicomicosis por estos agentes son las más comunes.8

Las uñas de los pies se afectan en 80% de los casos y Trichophyton rubrum es el agente más frecuente (87% de los casos en México), seguido por Trichophyton mentagrophytes. 1,9,10 Aunque en 50% de los casos de distrofia ungueal el origen es fúngico, no siempre es posible identificarlo con certeza.1,9,11,12 El diagnóstico auxiliado por métodos de laboratorio consiste en el examen directo de los elementos fúngicos de la muestra de la uña y del cultivo para identificar a la especie en cuestión.3,11,13,14

El objetivo principal del tratamiento es la erradicación del organismo, demostrado por microscopía (examen directo con KOH) y cultivo. El éxito de la erradicación no siempre devuelve a la uña su aspecto normal, ya que pudo haber tenido una distrofia previa a la infección o quedar con cambios residuales. La mayoría de los ensayos clínicos en onicomicosis enfatizan el éxito del tratamiento por medio del reporte de índices de cura micológica,1,15 mientras que el interés primordial del paciente se basa en la mejoría de la apariencia clínica de la uña, más que en la erradicación del causante del problema.1,16

El éxito del tratamiento depende de varios factores: la certeza del diagnóstico, la identificación del agente, la elección del tratamiento efectivo contra dicho agente, susceptibilidad del paciente, factores como la edad y la coexistencia de enfermedad vascular, apego al tratamiento, presencia de esporas fúngicas en los bordes laterales de la uña, tipo y extensión de la onicomicosis, consideraciones farmacológicas de los medicamentos y la educación de los pacientes para el tratamiento oportuno en caso de recaídas y su prevención
subsecuente (cuadro 1).12,14,16-20

El tratamiento sistémico se ha considerado el más efectivo. 1,11 Los tratamientos orales más frecuentes en onicomicosis por dermatofitos incluyen la terbinafina, el itraconazol y el fluconazol, existen múltiples estudios que valoran su eficacia e inclusive hay metaanálisis que tratan de compararlos. 21-23 Uno de los estudios más grandes es el LION, el cual, al igual que otros, favorece el uso de terbinafina vs. itraconazol con cura micológica de 78% con terbinafina por cuatro meses, comparado con 24% de cura con itraconazol por el mismo lapso.24-26

En un seguimiento a cinco años, terbinafina tubo índices de curación del 46% a diferencia del itraconazol de únicamente 13%, por lo que a pesar de cualquier tratamiento oral se esperan altos índices de recaídas (21% vs 48% respectivamente). 16, 25

Debido a los altos índices de fallas en el tratamiento y de recaídas (20 a 30% esperados),13,16 se ha recomendado el tratamiento combinado: oral y tópico.16,27-33

Un estudio aleatorizado en 147 pacientes tratados con monoterapia con terbinafina o ésta combinada con amorolfina mostró índices de curación de 72.3% en el tratamiento combinado a diferencia del 37.5% en la monoterapia.29,32 Inclusive en estudios farmacoeconómicos se ha demostrado que el tratamiento combinado, amorolfina con terbinafina o itraconazol, disminuye los costos comparado con el tratamiento oral aislado.29,34,35 El tratamiento combinado puede ser administrado de manera secuencial o paralela.27
La terapia triple incluye un tratamiento quirúrgico (curetaje) o la debridación junto con el tratamiento sistémico y tópico de preferencia con una laca.14,16,18,36-41 Algunos autores, sobre todo en podología, han llegado a recomendar la ablución total de la uña, sin embargo, esta práctica no es recomendable por la probabilidad de daño permanente a la matriz ungueal y a la de dejar como consecuencia una dislocación dorsal de la lamina ungueal u onicocriptosis.16
En ocasiones al tratamiento tópico y la debridación se les ha considerado como medidas secundarias indicadas cuando se presentan algunos factores como: uña engrosada, onicomicosis lateral, dermatofitoma y onicolisis severa.18
Se propone que el tratamiento combinado actúa de manera sinérgica, ya que el antifúngico sistémico alcanza la infección a través del lecho ungueal y el tratamiento tópico a través de la superficie de la uña.13,42 Esta sinergia del tratamiento combinado, tópico y sistémico, se ha demostrado in vitro.42 En cuanto al tratamiento quirúrgico por medio del curetaje, sería al disminuir la carga fúngica en la uña y la eliminación de un foco de infección.

Justificación
La onicomicosis es un padecimiento frecuente que afecta de 2 a 10% de la población general, sin embargo, en algunos grupos esta prevalencia aumenta hasta alrededor de 30%, como en el caso de los diabéticos, pacientes con enfermedad vascular periférica y otros grupos inmunocomprometidos. 9,43,44 A pesar de que se trata de una condición que no es
mortal, tiene un impacto importante en la calidad de vida: desde problemas psicosociales, como la vergüenza, hasta problemas físicos como dolor y la dificultad de encontrar un calzado cómodo,16 además de que es una fuente de contagio o de potencial diseminación en el mismo organismo.

En general los tratamientos convencionales en onicomicosis son tardados, costosos y con probabilidades de recaídas, por lo que el tratamiento triple podría disminuir las recaídas, con tasas más elevadas de curación y, al mismo tiempo, evitar un aumento significativo en los costos.

Hipótesis
El tratamiento más agresivo en el que se incluye la cirugía con curetaje con el fin de disminuir la carga de elementos fúngicos, aunado a lo ya propuesto con terapia combinada tanto tópica como oral, mejorarán los índices de curación en onicomicosis.

Objetivos
Determinar la eficacia del tratamiento triple en la curación clínica de onicomicosis.

Material y métodos
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado que se llevó a cabo entre 1994 y 2001 en el que se incluyeron pacientes con impresión clínica de onicomicosis.
A todos los enfermos se les realizó examen directo y cultivo de las muestra de las uñas al ingreso al estudio. De acuerdo con el resultado del examen directo, se dividieron en dos grupos: el primero con examen directo negativo y el segundo grupo con la prueba positiva. Los del segundo grupo fueron aleatorizados para recibir algún tratamiento convencional (tópico u oral o combinados) y otro para recibir el tratamiento triple (oral, tópico y quirúrgico por medio de curetaje).
Los pacientes fueron valorados a los 2, 4, 6 y 12 meses y se les dio seguimiento a los 2 y 3 años. Se consideraron como curaciones, fallas o recaídas únicamente, desde el punto de vista clínico.

Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se emplearon medidas de tendencia central, prueba de x2 y curvas de supervivencia de Keplein Meier con prueba de log rank, considerando como significativo P< 0.05.

Resultados
Se incluyeron un total de 99 pacientes con impresión clínica de onicomicosis. Cincuenta y un pacientes tuvieron un examen directo positivo, de éstos, 37 fueron aleatorizados a recibir esquema triple.
Las características demográficas de los grupos se describen en el cuadro 2 y las de las onicomicosis se describen en el cuadro 3.

El agente causal más frecuente fue T. rubrum (73%), seguido por Candida sp (8%), dos casos por T. mentagrophytes, uno por Fusarium sp y, finalmente, dos casos en que además de T. rubrum se aisló Candida sp y Fusarium sp, respectivamente.
En el grupo de tratamiento triple hubo un índice de curación de 71%, en el de tratamiento convencional de 36% (P=0.1) y en el grupo con distrofia ungueal y KOH negativo de 20.8% (P =0.000). El tiempo promedio de curación en cada grupo fue de: 14 ± 7, 8 ± 5 y 14 ± 8 meses, respectivamente.
Por medio de curvas de supervivencia y prueba de log rank existe una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos KOH positivos comparados con los KOH negativos (gráfica 1), sin embargo, no existe diferencia en la respuesta entre los grupos KOH+ (triple esquema vs. tratamiento convencional) (gráfica 2).

Discusión
A pesar de los nuevos antifúngicos mucho más efectivos que la tradicional griseofulvina, se siguen observando porcentajes muy elevados de fallas en el tratamiento. Los factores relacionados con estas fallas parecen que son múltiples y es muy probable que en un mismo paciente se presenten varios de ellos a la vez.

Un factor que se considera de mal pronóstico es el grosor de la uña, así que llevar a cabo un curetaje quirúrgico disminuye de manera mecánica este grosor y promueve o facilita la penetración del medicamento, tanto el sistémico como el tópico.16

Desde el punto de vista clínico, la combinación de los tratamientos tópico y sistémico ha demostrado in vitro un efecto sinérgico y una efectividad mayor que la monoterapia.
La terapia triple que incluye un tratamiento quirúrgico se considera el tratamiento del futuro, ya que se aprovecha el efecto sinérgico previamente mencionado con una mayor actividad de ambos medicamentos. Esta mayor efectividad se demostró en el presente estudio con una diferencia estadísticamente significativa.

La combinación de dos o más medidas terapéuticas en onicomicosis puede resultar en un aumento en la eficacia, una disminución en el tiempo de respuesta y una mejor tolerancia por parte del paciente.16

Es importante recalcar que el tratamiento quirúrgico en sí no aumenta los costos, pero sí la eficacia de los antifúngicos y a pesar de que en nuestro estudio no se demostró, inclusive podría disminuir los tiempos de tratamiento y además tener beneficios desde el punto de vista fármacoeconómico.

Surge la pregunta de si el tratamiento combinado estaría indicado en todo tipo de onicomicosis o únicamente, como proponen algunos autores, en casos de onicolisis, involucro lateral, en caso de distrofia extensa o ante dermatofitoma.

Consideramos que debido a que no están bien identificados los factores pronósticos en todos los pacientes, la terapia triple se debería recomendar en todos los pacientes, si este tipo de tratamiento está disponible y es posible que lo realicen manos expertas.
El manejo quirúrgico de la onicomicosis es un tratamiento coadyuvante innovador del cual existen muy pocos estudios, especialmente en nuestro medio. Los resultados de este trabajo muestran que se debe considerar una opción viable para mejorar las tasas de curación en onicomicosis, sobre todo en aquellos casos renuentes al tratamiento convencional.

Conclusiones
El tratamiento quirúrgico como coadyuvante en el manejo de la onicomicosis es una medida efectiva para obtener tasas más altas de curación.

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