Correspondencia:

Dra. Gisela Reyes Martínez
Hospital General Dr. Manuel Gea González
Tlalpan 4800, México DF, c. p. 14000

Introducción.

En México, los datos de incidencia de neoplasias cutáneas son proporcionados por el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, en el cual el cáncer de piel ocupa el segundo lugar en frecuencia entre todas las neoplasias malignas, de las que constituye 13.6%.1 En este registro no se encuentran los datos de los Servicios de Dermatología ni de las instituciones privadas.

Para realizar un diagnóstico clínico correcto, es necesario conocer la morfología de los principales tumores malignos de la piel, por lo que mencionaremos brevemente la clasificación de cada uno. El carcinoma basocelular (CBC) tiene las variantes clínicas de: tumoral, vegetante, seudoquístico, planocicatrizal, morfeiforme, pagetoide, ulcerado y pigmentado. El carcinoma espinocelular (CEC) se clasifica en: superficial, nodular queratósico, ulceroso, vegetante y epiteliomatosis múltiple. Por último, el melanoma maligno (MM) presenta los tipos: lentigo maligno, de extensión superficial, acral lentiginoso, nodular, amelánico, de mucosas y los localizados hacia el sistema nervioso central y vísceras.2-5

Debido a la amplia variedad clínica de estas neoplasias, existen múltiples diagnósticos diferenciales, como dermatosis inflamatorias y tumores benignos, por lo que el estudio histopatológico es indispensable para confirmar el diagnóstico.

La frecuencia de CBC, CEC y MM se ha incrementado drásticamente en las dos últimas décadas, debido al aumento de los rayos ultravioleta y de la población anciana.

A pesar de que el MM es la neoplasia que ocupa el tercer lugar por frecuencia en la piel, es la que causa mayor mortalidad. Su prevalencia ha aumentado rápidamente y representa un riesgo a lo largo de la vida de 1.3% y 1.7% para mujeres y hombres, respectivamente.6 En el 2003 se registraron 54,200 casos nuevos y 7,600 muertes esperadas.7

En cuanto al cáncer no-melanoma, tiene una incidencia aproximada de un millón de casos por año. La posibilidad de desarrollar CBC a lo largo de la vida es de 30%, y el riesgo de sufrir CEC es de 10%.3

En nuestro país, los estudios publicados en relación con la epidemiología del cáncer de piel corresponden en su mayoría al Centro Dermatológico Pascua.8-10 En un estudio se registró un total de 1,687 pacientes con cáncer de piel; 79.1% de ellos tuvo CBC, 16.2% CEC, 3.6% MM y 1.1% otros tumores.9 En otra serie que incluyó 2,320 pacientes se reportó disminución en la prevalencia de CBC (68%), el CEC mantuvo una prevalencia similar (17.7%), mientras que en el MM se elevó de manera importante (9.7%).10

En cuanto a edad y sexo en el CBC, más de 65% de los pacientes se encuentra entre la sexta y octava década de la vida, y casi 70% de ellos son mujeres. Por otro lado, el CEC afecta en 60% a grupos entre la séptima y octava década de la vida.

Con respecto a la topografía, el CBC se presentó preferentemente en la cara (82%) y el CEC en la cara y más de la tercera parte en extremidades y tronco.10
En relación con la concordancia clínico-patológica de las neoplasias malignas, en el Centro Dermatológico Pascua se realizó un estudio de enero de 1995 a diciembre del 2001, en el cual fueron analizadas 1,687 lesiones, y la correlación fue positiva en 93.1% de los casos. Sin embargo, al analizar esta relación con cada tipo de tumor, fueron encontradas variaciones significativas.

El CEC fue el diagnóstico histológico que se demostró en la mayoría de las lesiones en las que clínicamente se había diagnosticado un CBC, y de la misma forma, la neoplasia hallada con más frecuencia en las lesiones que inicialmente habían sido diagnosticadas por medios clínicos como CEC fue el CBC. En el caso del MM, la correlación entre el diagnóstico clínico y el histopatológico fue significativamente menor que en los dos casos anteriores.

Cuando no hubo correlación, el tumor detectado con más frecuencia fue el CEC y, en segundo término, los nevos melanocíticos.9

Por otro lado, es importante conocer la concordancia clínico-patológica en nuestro centro hospitalario, ya que no existe un estudio que trate este aspecto. El diagnóstico histológico correcto de cualquier lesión dermatológica, además de servir como base para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas, mejora el pronóstico y la evolución de las neoplasias de la piel al permitir el inicio oportuno del tratamiento definitivo o la transferencia rápida de un paciente a un nivel superior de atención.

Objetivo
Describir los aspectos epidemiológicos del cáncer de piel en la población del Hospital General Dr. Manuel Gea González en casos confirmados histopatológicamente por los servicios de Dermatología y de Patología, así como determinar la concordancia entre los diagnósticos clínico y patológico de las principales neoplasias tratadas en el Departamento de Dermatología de este hospital.

Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal y observacional, en el cual se incluyeron los registros de pacientes que acudieron al Servicio de Dermatología en el período de junio de 1995 a junio de 2005 con toma de biopsia de la lesión dermatológica, así como las biopsias registradas en el servicio de patología.

El tamaño de la muestra fue de 8,821 expedientes clínicos. Los criterios de inclusión fueron todos los expedientes de pacientes con diagnóstico histopatológico de cáncer de piel, tanto del servicio de Dermatología como de Patología del Hospital General Dr. Manuel Gea González, sin importar la estirpe histológica, que contaran con los siguientes datos: año de diagnóstico, sexo, edad, topografía, diagnóstico clínico y tipo histológico de carcinoma. Se excluyeron los casos de los pacientes que no contaran con los criterios de inclusión o bien, cuando los datos registrados fueron dudosos o erróneos. Se utilizó estadística descriptiva Ji2 y análisis de concordancia Kappa para la validación de resultados.

El análisis de concordancia utiliza los criterios de Fleiss para la interpretación de los resultados, siendo una concordancia muy buena/perfecta cuando el valor obtenido es de 0.75 a 1; adecuada cuando el valor varía de 0.50 a 0.74; inadecuada cuando es de 0 a 0.49, y finalmente, una concordancia menor que la debida al azar cuando el valor resultante es menor a cero.

Resultados
Fueron revisados 8,821 expedientes de pacientes con estudio histopatológico de enero de 1995 a enero de 2005. Únicamente 1,326 expedientes cumplieron con los criterios de selección. El grupo de mujeres representó 58.7% y el de hombres 41.3%.

Los diagnósticos clínicos que incluían neoplasias malignas, por orden de frecuencia, fueron el CBC con 63% (n = 854), seguido del CEC 17% (n = 227), MM con 6.5% (n = 88), queratosis actínica y linfoma con 1.2% cada uno (n = 16) y sarcoma de Kaposi 1% (n = 14); otros diagnósticos clínicos diversos fueron agrupados y ocuparon 10.1% del total de los diagnósticos (n = 111).

La distribución por edad fue de 43.2% (n = 574) en el grupo de 56 a 75 años, 31.6% (n = 420) en mayores de 75 años, 18.4% (n = 244) el grupo de 36 a 55 años, 5.2% (n = 70) en el grupo de 16 a 35 años y 1.35% (n = 18) en menores de 16.

La distribución por topografía para el cáncer de piel fue en cara 71.3% (n = 945), piel cabelluda y cuello 7.5% (n = 100), tronco 7% (n = 92), extremidades 6.6% (n = 87), pies 3.6% (n = 48), manos 3.5% (n = 46) y genitales 0.6% (n = 8). De acuerdo con los resultados histopatológicos, 67% (n = 912) fue CBC, 19% (n = 256) CEC, 8% (n = 107) MM, 2% (n = 25) linfoma y 1.1% (n = 15) sarcoma de Kaposi, 0.8%
(n = 11); el carcinoma sebáceo y otros diagnósticos (porocarcinoma, dermatofibrosarcoma) ocuparon 2.5% (n = 32) (Gráfica 1).

Para la caracterización epidemiológica, se compararon los diagnósticos histopatológicos con la edad, sexo y topografía. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia por tipo de cáncer en relación con el sexo (Gráfica 2), así como en la frecuencia por tipo de cáncer según los grupos de edad, con p < 0.0001 Ji cuadrada 110, df 12
(Tabla 1).

Por grupo de edad, el carcinoma predominante fue el CBC en todos los grupos. Estos datos se resumen en la Tabla 1.

En cuanto la frecuencia por tipo de cáncer y la topografía, también hubo diferencias estadísticamente significativas P < 0.0001 Ji cuadrada 537, df 18 (Tabla 2).

El tipo de cáncer más frecuente en cara fue el CBC con 76%, el CEC 17% y MM y otros tipos de cáncer 3%. Por orden de frecuencia en manos, el más importante fue el CEC con 50%, el MM 35%,

CBC 13% y otros 2%. En pies, el MM tuvo 71%, seguido del CBC con 13%, CEC 10% y otros 6%. En extremidades, el más frecuente fue el CBC con 31%, el CEC 26%, otros tipos de cáncer 26% y MM 16%. En tronco, el CBC tuvo 61%, seguido del CEC con 17%, otros tipos de cáncer 15% y el MM 7%. En cabeza y cuello, el CBC tuvo 64%, seguido del CEC con 20% y el MM y otros tipos de cáncer con 6% cada uno. En genitales, todos los tumores fueron CEC (Tabla 2).

Con respecto a la concordancia entre el diagnóstico clínico e histopatológico, se encontró que fue de 76% para el CBC (Kappa = 0.76), 60% para el CEC (Kappa = 0.60)
y 81% para el MM (Kappa = 0.81) (Cuadros 1, 2 y 3).

Los 44 casos donde clínicamente se diagnosticó el CBC pero histológicamente correspondía a otro diagnóstico, fuese maligno o benigno, figuran por orden de frecuencia 80% para CEC (n = 35), seguido de tricoepitelioma 9% (n = 4), MM 4.5% (n = 2), carcinoma sebáceo, carcinoma triquilémico y tricoblastoma con 2% cada uno (n = 1 por diagnóstico).

En el mismo sentido, en los 62 casos que clínicamente se diagnóstico CEC se observó histológicamente en 86% CBC (n = 55), carcinoma sebáceo en 6% (n = 3) y melanoma maligno, linfoma, carcinoma triquilémico, carcinoma de células claras con 2% cada diagnóstico (n = 1, respectivamente).

Finalmente, para ocho casos diagnosticados clínicamente como MM, los diagnósticos histopatológicos fueron CEC con 63% (n = 5), CBC con 25% (n = 2) y carcinoma de células claras 12% (n = 1).

Se obtuvo el registro de aquellos casos en los que clínicamente se pensó en otro diagnóstico, generalmente como lesión benigna, pero histológicamente resultó cáncer. Para el CBC se emitieron diagnósticos clínicos de nevo intradérmico (n = 6); síndrome de nevo basocelular, nevo sebáceo y queratosis actínica (n = 4 c/u); queratoacantoma y queratosis seborreica (n = 3 c/u); nevo azul y nevo traumatizado (n = 2 c/u), y finalmente, tumor de anexos, queratosis liquenoide, angioma traumático, nevo compuesto e hidrocistoma (n = 1 c/u).

El CEC fue confundido clínicamente con dermatofibroma y cuerno cutáneo (n = 11 c/u); queratosis seborreica (n = 7); granuloma piógeno y verrugas vulgares (n = 3 c/u); nevo sebáceo, tuberculosis verrucosa, onicomatricoma, metástasis, nevo displásico, carcinoma mucoepidermoide y pénfigo (n = 1 c/u).

Los diagnósticos clínicos que se dieron para nevo melanocítico (n = 6), nevo displásico (n = 28), nevo sebáceo, nevo intradérmico, queratoacantoma, nevo compuesto y melanoniquia (n = 1 c/u) histológicamente resultaron MM.

Discusión
Cuando se compararon por separado los grupos de hombres y de mujeres en cuanto al tipo de cáncer, la topografía y tipo de cáncer por grupo de edad, se observó que la frecuencia de CBC se incrementó con respecto a la edad en las mujeres en mayor proporción que en los hombres en el grupo de 16 a 35 años (Tablas 3 y 4).

En el CEC se observó un incremento en el número de casos en hombres con respecto a las mujeres en el grupo de 36 a 55 años de edad. El MM se presentó con mayor frecuencia en las mujeres con respecto a los hombres en el grupo de 36 a 55 años de edad.

La variedad en los diagnósticos clínicos se correlaciona con las variantes clínicas y la topografía que presenta el CEC, ya que es el que se localiza en mucosas y anexos. Esto refuerza la importancia de realizar el estudio histopatológico en lesiones que clínicamente se consideren benignas.

El MM fue el tumor más frecuente en los pies. La presencia de melanoma maligno en las extremidades está señalada11 como característica de los negros, mexicanos y asiáticos, a diferencia de los pacientes anglosajones, en los que predomina en tronco y cara, hecho que sirve para estudiar la etiopatogenia de este tumor y explica la topografía diferente en estos grupos étnicos.

Cabe mencionar que los tipos de cáncer que se confundieron clínicamente con mayor frecuencia fueron el CEC y el CBC entre sí, por lo que es de suma importancia tomar en cuenta la caracterización epidemiológica y la presentación clínica de ambos para acertar en el diagnóstico clínico, puesto que éste es básico en la toma de decisiones terapéuticas oportunas, y por lo tanto, para mejorar el pronóstico y la evolución de los pacientes.12-14
En nuestro país sólo existe un estudio publicado sobre concordancia clínico patológica del cáncer de piel,9 sin embargo, no cuenta con análisis de concordancia Kappa, por lo cual no se considera estadísticamente significativo.

Conclusiones
El CBC es el tipo clínico e histológico de cáncer diagnosticado con mayor frecuencia en el Hospital General Dr. Manuel Gea González, seguido por el CEC y el MM. Al igual que lo reportado en la literatura, el cáncer de piel es más frecuente en el sexo femenino, sin embargo, por tipo de cáncer, en nuestro estudio encontramos que el CEC es más frecuente en el sexo masculino.

Por grupo de edad, el CBC y el MM tuvieron mayor frecuencia en pacientes de 56 a 75 años, mientras que el CEC en mayores de 75 años. Otros diagnósticos de carcinoma presentaron una distribución muy homogénea por grupo de edad, como se describe en la literatura.12

Por topografía, se encontró que el carcinoma más frecuente en cara, cabeza/cuello, extremidades y tronco fue el CBC; en manos y genitales, el CEC, y en pies predomina
el MM.

La concordancia clínico-patológica en el Hospital General Dr. Manuel Gea González, de acuerdo con los criterios de Fleiss, es muy buena/perfecta para el CBC y el MM, y adecuada para el CEC, por lo cual se infiere una buena preparación clínica de los médicos que emiten el diagnóstico.

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