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Antecedentes
Desde 1997 realizamos la cirugía facial, la plicatura y/o colgajo del SMAS (sistema músculo aponeurótico) combinado con la abrasión. Sin embargo, al paciente le tomaba de 6 a 8 semanas la recuperación de la textura y coloración de la piel con el láser de CO2,2-4 necesitando de mayor tiempo de recuperación, con edema más prolongado y el eritema perduraba por varios meses en tonos de piel 4 a 6, según la clasificación de Fitzpatrick (Cuadro 1). Por este motivo, a partir del 2000 cambiamos a la realización de la abrasión con
la fuente Derma K (dispositivo que combina el láser de erbium: Yag con una longitud de onda de 2.94 micrones y el CO2, cuya longitud de onda es de 10.6 micrones). Al mismo tiempo realizamos la blefaroplastia en el párpado superior y la técnica transconjuntival en el inferior con el láser de C02 en corte.1, 5, 7, 11

Objetivos
Demostrar que es posible realizar la cirugía de rejuvenecimiento facial y la abrasión de piel con láser en el mismo tiempo quirúrgico.

Material y método
El procedimiento ha sido realizado en pacientes con tonos de piel 1 a 5, con fotoenvejecimiento y ritidosis grados 3 y 4. Las edades de los pacientes oscilan ente los 55 y los 70 años predominantemente del sexo femenino (Cuadros 2 y 3).

Fueron incluidas pieles gruesas, grasas, delgadas y secas, tomando en cuenta como factor importante la laxitud y arrugas profundas en la piel.

Una vez que el paciente ha sido anestesiado en forma endovenosa y con anestesia local (técnica tumescente de Klein), iniciamos el procedimiento de levantamiento facial. Cuando se utiliza anestesia general empleamos tubos endotraqueales de cuerpo de cobre para evitar el riesgo de producir flama. El procedimiento inicia con el corte pre y post auricular de la piel con el láser de CO2 a 6 watts, decolando la piel con tijera desde el arco zigomático hacia el surco nasogeniano y el cuello. Al finalizar la hemostasia realizamos la plicatura del SMAS con nylon 3-0 y en los casos donde hemos optado por el colgajo músculo-aponeurótico realizamos la reseccion y fijación pertinentes con nylon 4-0. El exceso de piel es removido. En la región pilosa empleamos grapas y en la zona pre y post auricular colocamos el pegamento. Finalizados los dos lados de la cara, la blefaroplastia es llevada a cabo con la remoción de la piel y grasa del párpado superior con el láser de CO2 a 6 watts de energía en el modo de corte; con este procedimiento el paciente no sangra. En el párpado inferior empleamos la vía transconjuntival con la misma energía del láser, sin sangrado y permitiendo retirar las bolsas de grasa en forma simple. No retiramos piel y por consiguiente no existe la necesidad de colocar puntos. Es importante señalar que con todos los pacientes empleamos protectores intraoculares especiales para láser. Con el procedimiento transconjuntival las arrugas y la laxitud de la piel son corregidas con la evaporación producida por el láser de CO2 y/o Erbium, mejorando los signos de vejez.

Sin embargo, en las zonas de las mejillas, donde se ha realizado el procedimiento de despegamiento de la piel, es importante emplear únicamente láser de CO2 a 4 o 5 watts en una sola pasada. La abrasión por lo normal la aplicamos al mismo tiempo de la cirugía facial y la cantidad de energía depositada en la piel puede aumentar o disminuir dependiendo de la patología y zona a tratar, llámense cicatrices de acné, arrugas labiales y foto daño.

Obviamente también es importante tomar en cuenta el color de la piel, pero sobre todo el grosor de la misma. Cuando efectuamos más de una pasada es mejor dejar la piel quemada por el láser, realizando sobre ésta la segunda o tercera pasadas, ya que hemos observado que el eritema es menor y la recuperación más rápida (la aplicación del láser sin retirar la piel quemada no interfiere en la observación de la profundidad de las arrugas, ya que la contracción de la piel nos orienta para saber si requiere de otra pasada o no).

Aplicando el láser con estas energías y respetando las unidades estéticas para su aplicación, no hemos visto diferencias en la textura, coloración de la piel o bordes por el cambio de Erbium a CO2. Por el contrario, el eritema y los cambios de la pigmentación por el proceso cicatrizal desaparecen al mismo tiempo en un lapso de 2 a 3 semanas en tonos de piel 3, 4 y 5.9, 10, 12 El procedimiento se efectúa en tres horas, pudiendo ser ambulatorio si así se desea. Una vez finalizado el procedimiento aplicamos durante 48 horas un vendaje oclusivo con piel cultivada (Epifast).

El paciente se aplica diariamente una crema a base de petrolato. Cada tercer día realizamos vaporizaciones de oxígeno, vitaminas A y E, y mometasona durante dos semanas en forma expuesta. Si el edema es importante colocamos al paciente en la cámara hiperbárica por 10 días seguidos durante una hora diaria. Al recibir el oxígeno a presión hemos visto una reducción considerable del edema y eritema, favoreciendo la cicatrización. A partir de la tercera semana inicia el uso de cremas humectantes y protector solar, manteniéndose durante 12 semanas. Se debe recordar que las cremas grasosas y la hidratación de la piel favorecen la desaparición del eritema. Es importante mencionar que la hiperpigmentación post aplicación de láser abrasivo se manifiesta con mayor frecuencia a partir de la tercera semana, esto es debido a la maduración del melanocito. Si son pieles oscuras (empleamos la hidroquinona al 2% en forma preventiva a partir de la tercera o cuarta semana, dependiendo del eritema que presente el paciente, empleándola diario o cada tercer día).

Con la combinación de ambas técnicas los resultados son altamente satisfactorios y la recuperación en un solo procedimiento quirúrgico permite corregir la piel laxa, las arrugas y el foto daño al mismo tiempo. A los 30 días el paciente puede reanudar sus actividades laborales, incluyendo ejercicio, maquillaje y reuniones sociales. En tonos de pieles 4 y 5 un eritema leve puede persistir hasta por cuatro semanas más.

Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes que hemos visto son eritema post inflamatorio en tonos de piel 5 y 6 que ha desaparecido con el tiempo, en tres casos. Necrosis parcial del colgajo quirúrgico (2 cm de diámetro) en dos casos, donde se corrigió la cicatriz posteriormente. Cabe aclarar que las pacientes tenían las siguientes características de piel: tono 4, secas, finas y eran fumadoras. En ningún caso hemos visto infecciones virales como el herpes o bacterianas; manejamos antibacterianos post quirúrgicos por un plazo de 10 días y evitamos la exposición al sol y/o calor en forma estricta durante dos a tres semanas. Un caso ha presentado hipopigmentación de la zona pre auricular derecha (zona de la cicatriz), retirándose posteriormente la mancha en forma quirúrgica. Hemos tenido 20 casos de hiperpigmentación por áreas, dándoseles trata-miento blanqueador con hidroquinona al 2 o 4%, según sea necesario y protector solar durante 12 semanas.

Conclusiones
El empleo de la fórmula de Klein nos ayuda a realizar un decolamiento en forma más sencilla, evitando el sangrado gracias a la combinación de medicamentos que se infiltran. Consideramos que la técnica transconjuntival tiene mayores ventajas que la técnica externa, ya que impide cortar el músculo orbicular, que de por sí sufre cambios anatómicos con el paso de los años, favoreciendo el ojo redondo, cambios en la expresión de la mirada, la esclera aparente, etcétera.

Hemos visto que con el empleo de ambas técnicas el resultado obtenido por el paciente es mucho mejor que si realizamos los procedimientos en forma separada, además que la recuperación lleva menos tiempo. Los cambios de textura y coloración de la piel toman 20 días en promedio para lucir más suaves y jóvenes. Es posible y recomendado realizar estos procedimientos con la aplicación de rellenos, implantes faciales o conjuntamente con cirugía endoscópica frontal o coronal y la evaporación de piel con láser sin ninguna complicación. La energía empleada en el láser de Erbium: Yag son Rate 10, Fluence 14, spot 3 y de CO2 a power 2 o 3 watts y un pulso de 0.50.6, 8, 10 No empleamos el escáner debido a que produce hiperpigmentación de la piel (el escáner del Derma K inicia y termina su recorrido en el centro, no en los extremos, como otros. Debido a esto, existe una doble aplicación de energía en el centro, por lo que el riesgo de hiperpigmentación es mayor). El láser remueve el agua de las capas superficiales de la piel por medio de evaporación, por lo que es importante saber la cantidad de energía que estamos empleando para poder controlar la profundidad y evitar daños permanentes en la piel.

Es necesario considerar que el CO2 actúa en las capas superficiales de la piel, mientras que el láser Erbium: Yag llega más a las capas profundas. Con el empleo de ambas energías en forma simultánea tenemos un mejor control del calentamiento creado en los tejidos durante el procedimiento de rejuve-necimiento de la piel, ya que evitamos evaporar toda el agua de la piel y limitamos la profundidad de la luz a las estructuras profundas de la piel. El empleo de la combinación de Erbium: Yag y CO2, simultáneamente, permite borrar las arrugas de la frente, entrecejo, patas de gallo, canto interno del ojo, nariz, peribucales y mejillas, con menor daño térmico. En algunas de estas zonas en ocasiones realizamos dos o tres pasadas para lograr el resultado esperado. Este procedimiento puede ser realizado en cualquier época del año, incluyendo el verano en lugares donde los cambios climáticos no son extremos, sobre todo en los meses de calor.

Referencias.

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