Correspondencia:
Dra. Rocío Orozco Topete
Vasco de Quiroga 15, Sección XVI, Tlalpan 14080, México DF
e-mail: rorozco@quetzal.innsz.mx



Introducción

El melanoma maligno es la tercera neoplasia más frecuente en piel y también la más agresiva. En las últimas décadas su incidencia ha aumentado en todo el mundo.1,2 Su diagnóstico y tratamiento temprano son fundamentales para el buen pronóstico en la sobrevida de los pacientes afectados, ya que aún no se cuenta con tratamientos efectivos para la enfermedad cuando ya se han establecido metástasis. La dermatoscopía (también llamada epiluminiscencia o dermoscopía) es un método realizado “in vivo” que ayuda a establecer un diagnóstico temprano de las lesiones malignas.

Utiliza un equipo que proporciona una amplificación de la imagen 10 veces, permitiendo ver detalles imposibles de observar a simple vista (Foto 1). El término dermatoscopía fue acuñado en 1920 por el dermatólogo alemán Johan Saphier, pero fue hasta 1950 que en Estados Unidos Goldman diseñó el equipo para estudiar la superficie cutánea y fue el primero en usarla para estudiar las lesiones pigmentadas. En 1971 Rona Mckie reconoció las ventajas de esta técnica para el diagnóstico diferencial entre las lesiones pigmentadas benignas y el melanoma maligno;3 desde entonces este método ha sido usado cada vez con mayor frecuencia para ayudar al diagnóstico temprano de melanomas y otros tumores malignos. Se ha visto que aumenta la precisión diagnóstica entre 5 y 30% sobre la inspección visual.3

Material y método
Se realizó un estudio retrospectivo en el departamento de dermatología del INCMNSZ, de pacientes con melanoma maligno divididos en 2 grupos: el primero de 1985 hasta 1999 y el segundo del año 2000 (cuando se introdujo la clínica de dermatoscopía) hasta mayo de 2005, obteniendo de cada paciente sus datos generales, las características clínicas e histológicas del melanoma, el grado de diseminación del tumor y la sobrevida de los afectados, y posteriormente se llevó a cabo una comparación de las diferencias entre los dos grupos.

Resultados
Se diagnosticaron 56 melanomas, 39 en el primer grupo y 17 en el segundo (Cuadro 1). Se encontraron diferencias en el género, predominando en el primer grupo el género masculino y en el segundo el femenino (p = 0.007 IC 95%: = 0.60-0.15). No hubo diferencias entre los grupos en la edad (mediana = 70 años, media 41.84) ni en la topografía, donde la cabeza fue el sitio afectado más frecuente. En el primer grupo la variedad clínica con mayor incidencia fue el de melanoma nodular con 23%, posteriormente el de diseminación superficial con 20.5% y por último el de léntigo maligno con 12.8%; en cambio en el segundo grupo la variedad clínica más frecuente fue el de léntigo maligno con 35.2%, el de diseminación superficial con 29.4% y el de acral lentiginoso con 17.6%. En el primer grupo se diagnosticó un promedio de 2.06 casos por año, y en el segundo de 3.85 casos por año. El Clark fue menor en el segundo grupo (en el cual se utilizó la dermatoscopía, Foto 1), encontrando los melanomas en estadios más tempranos (Fotos 2 y 3), con una mediana de 4.0 vs. 1.0 en el primer grupo, y una media de 3.4 vs. 2.0 (p = 0.01 IC 95% = 0.32-2.51). El Breslow también fue mayor en el primer grupo con un promedio de 2 mm al momento del diagnóstico contra <1 mm del segundo grupo (p = 0.49).

En el primer grupo hubo ocho fallecimientos a causa del melanoma, y en el segundo grupo sólo un caso falleció (en todos los fallecimientos el Breslow fue mayor de 4 mm). De los ocho fallecidos del primer grupo, tres tenían ganglios palpables al momento del diagnóstico y en otros dos se evidenció la afección con la histología del ganglio centinela.

Discusión
El melanoma maligno es el tumor más agresivo que se presenta en la piel. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas tal como lo reflejan los resultados de este y otros estudios. El diagnóstico oportuno de este tumor permite dar un tratamiento adecuado que logra la curación si se identifica cuando aún se encuentra localizado a la epidermis. Clásicamente los dermatólogos basamos el diagnóstico de los melanomas en la regla del ABCD, propuesta en los ochenta,4 que está constituida por criterios morfológicos—asimetría, irregularidad de los bordes, variedades de color, y diámetro mayor de 5 mm. Por su sencillez este método es el más usado en todo el mundo y tiene una sensibilidad del 65 al 80%. Sin embargo muchas veces, cuando se encuentran ya estos cambios morfológicos, la lesión ya es profunda (> 4 mm de Breslow) y su pronóstico es malo, por lo que se han buscado otras herramientas que permitan identificarlos más tempranamente.

La dermatoscopía es un método que ha ayudado a identificar tempranamente los melanomas5, 6 y otras lesiones malignas.3 Su principal ventaja es que aumenta la certeza en
el diagnóstico preoperatorio de los melanomas5 y cada vez se usa con mayor frecuencia como un adyuvante para la valoración de lesiones pigmentadas, ya que muchas veces se extirpan lesiones “sospechosas” para su evaluación histológica, que finalmente resultan benignas. En un estudio prospectivo realizado en Italia, Carli y cols.7 encontraron que el examen de lesiones pigmentadas, usando además del diagnóstico clínico la dermatoscopía, disminuía significativamente la cantidad de lesiones benignas extirpadas quirúrgicamente y, por el contrario, aumentaba el número de lesiones altamente sospechosas y difíciles de diagnosticar que al extirparse resultaban con alteraciones histológicas iniciales de melanoma. Sin embargo, como cualquier método, no es infalible y en dos casos no se diagnosticó el melanoma en la primera visita, sino en la segunda, seis meses más tarde, cuando se compararon las imágenes de las lesiones sospechosas, encontrando un melanoma in situ y otro de Breslow de 0.4 mm de espesor (aún con buen pronóstico por tener un Breslow < de 1 mm).

Las limitaciones de la dermatoscopía para reconocer un melanoma tempranamente se deben a que no hay patrones específicos dermatoscópicos que de un modo confiable permitan diferenciar sin lugar a dudas un melanoma de un nevo melanocítico.8

En el estudio de Benelli y cols.9 la combinación de un examen clínico-dermatoscópico correlacionó mejor con el diagnóstico en 93% de los casos, a diferencia del examen clínico (67%) y la dermatoscopía (80%), cada uno por separado. Datos similares describió Bono,5 donde la combinación correspondía con 86% de sensibilidad, comparado con 50% de la clínica y 72% de la dermatoscopía. Indudablemente se requiere un tiempo de aprendizaje de esta técnica para lograr mejores resultados. Sólo a través de la constante observación de las lesiones pigmentadas con el dermatoscopio se logra la experiencia suficiente para emitir diagnósticos confiables. En el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición se inició la clínica de dermatoscopía en el Servicio de Dermatología en el año 2000, y desde entonces se ha logrado la identificación temprana (in situ) del 41.17% de los melanomas, en comparación con el 12.5% que se obtenía antes de la introducción de este método. Incluso se han detectado un mayor número de casos por año: un promedio de dos casos al año antes del 2000 vs. casi cuatro casos al año después del 2000, coincidiendo con lo reportado en la literatura sobre el aumento en la incidencia.

A diferencia de lo reportado en la literatura mexicana, donde la topografía más frecuente del melanoma es el pie,10-12 en este estudio fue la cabeza con casi 30% de los casos. El promedio de edad fue de 41.84 años, coincidiendo con lo reportado en la literatura.11, 12 Los dos grupos tuvieron la misma mediana para la edad (70 años). Se encontró predominio del género femenino en los últimos cinco años y sus lesiones fueron diagnosticadas más tempranamente. Consideramos que esto se debe a que las mujeres tienden a acudir con mayor frecuencia al médico cuando notan algún cambio y son más constantes en la autoevaluación de su piel.

En el primer grupo la variedad clínica más frecuente fue el melanoma nodular con 23%, coincidiendo con lo encontrado en el Instituto Nacional de Cancerología,12 posteriormente el de diseminación superficial (20.5%) y el de léntigo maligno (12.8%); en cambio, en el segundo grupo la variedad clínica más frecuente fue el léntigo maligno con 35.2%, el de diseminación superficial con 29.4% y el acral lentiginoso con 17.6%. En este grupo la mayoría de los melanomas fue diagnosticado en variedades clínicas de buen pronóstico.

A la histopatología se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el Clark 4 vs. 1 p = 0.01, IC 95% = 0.32-2.51, pero el Breslow no alcanzó la significancia estadística (grupo 1 = 2, grupo 2 = 1, p = 0.49) y creemos que esto se debió a que en el primer grupo no se contó con el Breslow de 14 casos, ya que antes de 1990 no era una regla en el Instituto medir el Breslow a los melanomas. Se encontraron ocho fallecimientos relacionados al melanoma en el primer grupo, todos ellos fueron diagnosticados tardíamente; cuando se les realizó el diagnóstico tenían Breslow > de 4 mm, y algunos de ellos ya tenían metástasis. En México la población más pobre y marginada suele acudir tardíamente cuando el tumor está muy avanzado y su pronóstico es malo.12 Aunque los resultados sugieren una gran tendencia a mejorar la sobrevida de los pacientes del segundo grupo, esta diferencia no logró ser estadísticamente significativa, debido posiblemente a que los pacientes de este grupo tienen menos tiempo de diagnóstico.

Conclusión
El melanoma maligno ha aumentado su incidencia en losúltimos años; el uso de la dermatoscopía facilita el diagnóstico temprano y por tanto mejora el pronóstico de los pacientes afectados por esta entidad. Las mujeres son quienes han acudido más tempranamente y con ellas se está realizando el diagnóstico oportuno con mayor frecuencia.

Referencias.

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5. Argenziano G, Soyer P. Dermoscopy of pigmented skin lesions – a valuable
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6. Nachbar F, Stolz W, Merkle T et al. The ABCD rule of dermatoscopy: high
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7. Carli P, Giorgi V, Chiarugi A, Nardini P, Weinstock MA, Crocetti E
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8. Skvara H. Limitations of dermoscopy in the recognition of melanoma. Arch
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10. Peniche J, “Tumores de la piel. Melanoma maligno”. En: Saúl A. Lecciones
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11. Arenas R, “Melanoma maligno”. En: Arenas R, Dermatología. Atlas
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